Arthrose
L'arthrose est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative.
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Maladie en rhumatologie - Arthrose
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Définitions :
- Arthrosique Rhumatologie, algologie, médecine du sport - N. f. * arthro : du grec arthron [arthr (o), arthrie], articulation ; * ose : du grec... (source : georges.dolisi.free)
| CIM-10 : | M15-M19, M47 | |
L'arthrose est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative.
Elle est caractérisée par la douleur, mécanique et diurne et la difficulté à effectuer des mouvements articulaires.
Au niveau de l'articulation, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître. Par la suite, des excroissances osseuses se forment et nuisent aux mouvements.
L'arthrose est une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation spécifique. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.
C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent le plus souvent à partir de 40-50 ans, mais la maladie débute fréquemment énormément plus tôt dans la vie.
Mécanismes
Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chrondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Quand les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.
Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses : les ostéophytes ou ostéophytose.
Au cours de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et "flotter" dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.
L'arthrose se définit par trois lésions anatomiques :
- L'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations nommé en médecine géodes (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
- L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, surtout dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression se sont les zones épiphisaire : c'est l'ostéosclérose sous-chondrale ;
- La formation sur les bords de l'articulation de petites excroissances osseuses : les ostéophytes (quelquefois dénommés becs de perroquet à cause de leur forme radiologique).
Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.
Causes et facteurs de risque
Dans l'arthrose, la destruction du cartilage correspond à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est liée à des phénomènes mécaniques, mais elle est aussi favorisée par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.
Schématiquement, on considère généralement que l'arthrose est le résultat :
- De contraintes physiques anormales sur un cartilage normal ; on n'en est cependant pas certain
- De contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
- De la conjonction des deux situations précédentes.
Les principaux facteurs de risques suspectés sont :
- Généraux : âge, poids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier …) ;
- Génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main. On parle alors de vices architecturaux congénitaux : par exemple, le genu varum qui touche plus souvent les hommes (les jambes prennent la forme de parenthèses) et le genu valgum chez les femmes (c'est la déformation inverse des jambes) ;
- Locaux :
- Traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque… (surtout pour les footballeurs c'est l'arthrose du pied) ;
- Anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche, …) ;
- Autres maladies osseuses ou articulaires situées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget…).
A l'origine de l'arthrose interviennent de nombreux facteurs fréquemment toujours mal connus. Cependant, le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et la maladie atteint plus souvent les femmes que les hommes. A titre d'exemple, si certaines professions (travaux de force) sont plus exposées à l'arthrose que d'autres, l'ensemble des membres de cette profession ne feront pas d'arthrose (en partie selon leur prédisposition génétique).
Le dépistage des anomalies articulaires congénitales, suivi d'une correction dans l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter la naissance d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.
L'obésité (ou le simple surpoids) est sans aucun doute un facteur facilitant la naissance de l'arthrose au niveau des hanches et des genoux. Pourtant, des éléments contradictoires, non toujours expliqués, existent :
- Les sujets porteurs d'une arthrose des genoux font bien plus fréquemment que les autres une arthrose des mains ;
- L'articulation de la cheville, néenmoins elle aussi soumise à rude épreuve, n'est quasiment jamais altérée chez les patients obèses.
Les signes de la maladie
Les signes de la maladie arthrosique fluctuent selon l'articulation concernée. Cependant, dans l'ensemble des cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.
La douleur est , habituellement, dite de type "mécanique" car elle présente les caractéristiques suivantes :
- Elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
- Elle cesse ou s'atténue plus ou moins totalement quand l'articulation est au repos ;
- Elle est moindre le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
- Elle gêne habituellement l'endormissement, mais peut aussi entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
- Elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule…
La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi, un joueur de golf sera bien plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu'un pianiste sera particulièrement handicapé par une arthrose des doigts, même légère.
Les articulations arthrosiques ne sont , habituellement, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées quand s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est spécifiquement habituel au niveau des genoux.
A la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, en particulier visibles au niveau des mains et des genoux.
L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, hormis les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son "classement" comme douleur arthrosique mécanique ou non.
L'examen physique
Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :
- L'existence d'une douleur génèrée à la palpation ;
- Les déformations articulaires ;
- L'amplitude des mouvements restant envisageables ;
- La présence d'un épanchement liquidien (genoux)
Les questionnaires d'auto-évaluation
Deux types de questionnaires types sont quelquefois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :
- Les EVA : L'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée l'ensemble des 3 ou 6 mois, l'analyse de ces EVA sert à chiffrer le perfectionnement obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
- Les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut favoriser la prise de décision chirurgicale, mais évaluer aussi l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.
L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. À la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.
Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.
La radiologie
La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.
Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :
- Le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
- Une condensation osseuse sous le cartilage ;
- La présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
- La présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.
Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose particulièrement douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.
La ponction articulaire
Elle n'est pratiquée que s'il existe un épanchement liquidien important, surtout au genou.
La formule du liquide recueilli est de type "mécanique" (protéines < 30 g/L, globules blancs < 1 000 /mm3, polynucléaires < 50 %).
Scintigraphie osseuse, Imagerie par Résonance Magnétique, Arthroscanner
Tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose.
Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses complexes à voir sur la radiographie. A titre d'exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut quelquefois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.
Évolution de la maladie
Certaines arthroses sont particulièrement rapidement évolutives, tandis que d'autres ne se développent que particulièrement lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge seulement sur la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne sert à juger de l'évolution d'une arthrose.
L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. La naissance de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations forme l'élément majeur de la surveillance.
Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, hormis les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
Ne pas confondre avec...
Les diagnostics différentiels de l'arthrose sont l'ensemble des autres affections articulaires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuse, etc.
Mais il faut aussi éliminer un certain nombre d'affections en dehors de l'articulation : tendinites, algodystrophies, etc. Généralement l'aspect radiologique de l'articulation et la biologie font la différence.
Traitement
L'arthrose est traitée par des antalgiques et des antidouleurs. On peut aussi prescrire de la thérapie de fond.
Les mesures hygiénodiététiques
La mise au repos de l'articulation douloureuse est indispensable pendant les périodes douloureuses.
L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour éviter la douleur. On l'utilise surtout pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (arthrose du pouce)
Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d'autant plus complexe de remobiliser l'articulation en cause.
En dehors des périodes particulièrement douloureuses, la pratique d'une activité physique adaptée modérée est recommandée : pour les arthroses de la hanche, on conseille la bicyclette plutôt que la marche car cette activité physique entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.
La perte de poids augmente énormément le confort des patients. Il est démontré que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie.
Les médicaments
Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :
- Les antalgiques simples : paracétamol
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, etc.
- Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : en particulier utilisés en infiltrations intra-articulaires. Ils sont peu utilisés pour l'arthrose banale.
- La visco supplémentation : Injections intra articulaire de produits à base d'acide hyaluronique. 3injections à une semaine d'intervalle, pouvant être répétées l'ensemble des ans. Réservée principalement à l'arthrose du genou (gonarthrose) pour laquelle elle a l'AMM (autorisation de mise sur le marché)
- Le chanvre médical calme la douleur.
Un certain nombre de molécules sont proposées comme chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) toujours nommés antiarthrosiques (glucosamine, chondroïtine). Elles n'ont pas démontré qu'elles faisaient "repousser" le cartilage détruit, mais elles ralentiraient l'évolution de la maladie. En effet, le "Chondroïtine sodique" par exemple est une molécule utilisée au long cours (traitement de 6 mois renouvelable), qui inhibe l'Elastase (enzyme participant à la dégradation du cartilage). Les effets cliniques sont envisageables au bout de quelques semaines de traitement, mais inconstants. A noter qu'en France, la vente de ces molécules a longtemps été retardée, suite à la falsification des premières études devant les faire approuver pour la vente.
Par son action sur la superoxyde dismutase (une enzyme qui inactive les radicaux libres), le cuivre a démontré une efficacité sur l'arthrose surtout sur la douleur.
Originellement, était apparue une nouvelle sous-classe d'AINS indiqués dans le traitement de l'arthrose : les coxibs. Par leur mécanisme d'action plus sélectif, ces médicaments devaient être mieux tolérés que les AINS respectant les traditions. Leur prescription est désormais ciblée car certains coxibs peuvent entrainer des accidents cardio-vasculaires[1].
La kinésithérapie
Elle est fréquemment indispensable car elle sert à repousser particulièrement loin la survenue de l'ankylose articulaire. Il est aussi indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.
Diverses autres thérapeutiques
Les thérapeutiques physiques sont particulièrement utilisées : kinésiologie, physiothérapie, massages, cures hydrominérales,
La chaleur sous toutes ses formes (enveloppements chauds, bains chauds…) soulage les douleurs.
Les cures thermales sont utiles : la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste met ses articulations au repos, alors que les massages et les séances de kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent des eaux sulfureuses, chaudes et un peu radioactives, d'autres des eaux contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains particulièrement chauds, en piscine donnant la possibilité la rééducation. La piscine est spécifiquement favorable à la rééducation active car l'articulation est soulagée du poids du corps.
L'ergothérapie vise l'indépendance de la personne dans les activités de la vie de l'ensemble des jours, et ce, soit par une récupération des capacités perdues après l'opération, soit par la proposition d'aides techniques (siège de douche, de bain, brosse longue pour se laver les pieds, ... ).
La chirurgie
La chirurgie préventive sert à rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose…
La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est quelquefois utile au niveau de la hanche et du genou.
Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.
Références
Liens externes
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La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 24/08/2009.
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